Klinická farmakologie diuretik, terapie minerálových dysbalancí

Jitka Rychlíčková

Obsah kapitoly

9.3 Indikace diuretik obecně, specifické indikace

Již z názvu samotné skupiny diuretik lze odvodit indikaci tekutinového přetížení (srdeční, hepatální selhávání a ascites, renální insuficience, nefrotický syndrom, plicní edém např. při akutním koronárním syndromu). Využíváme diuretiky navozený pokles intravazální náplně a související pokles venózního tlaku (snížení kapilárního hydrostatického tlaku). V případě antagonistů aldosteronových receptorů u srdečního selhání i efekt na přestavbu myokardu. Na druhé straně hypoalbuminemické otoky, perimaleolární otoky při terapii dihydropyridinovými kaciovými blokátory, nebo angioedém při terapie ACE inhibitory indikacemi logicky nejsou.

V předchozím textu jsme opakované zmiňovali indikaci esenciální hypertenze – především pro thiazidová a thiazid-like diuretika. Spironolakton je lékem volby primárního hyperaldosteronismu (jedné z příčin sekundární hypertenze). Další indikací diuretik jsou poruchy plazmatických koncentrací iontů (terapie poruch kalémie, natrémie, kalcémie) a na stejném principu funguje ovlivnění močových koncentrací iontů a pH moči, potažmo prevence a terapie ledvinových kamenů, či podpora vylučování léčiv (tzv. ion-trapping).

Diuretický efekt, neboli zvýšení objemu moči, lze docílit i podáním manitolu (osmotické diuretikum, diuretický efekt není podmíněn natriurézou), theofylinu a dalších methylxantinů (např. kofein), gliflozinů (SGLT-2 inhibitorů), tekutin, vaptanů (antagonistů V2 receptorů pro vazopresin), inotropik, alkoholu.

Aplikační cvičení:

55letý pacient transportován do nemocnice pro dušnost, která budí ze spaní (dává si dva polštáře pod hlavu, trvá dva dny), dále pacient udává otoky dolních končetin (trvá 4 dny). Bolesti na hrudi neguje, palpitace jen občas, když nemůže dýchat. V rámci diferenciální diagnostiky vyloučeny jiné příčiny a stav je uzavřen jako dekompentace chronického srdečního selhání při významné aortální stenóze (k dovyšetření). Dále v anamnéze chronické renální selhání, CKD, stupně 3b, subakutní NSTEMI (ramus interventricularis anterior, RIA), řešeno zavedením drug-eluting stentu, DES (duální protidestičková terapie, DAPT, na 12 měsíců).

Fyzikální vyšetření – výběr: TK 150/90, TF 60/min, TH 85 kg (+8 kg za poslední týden) symetrické otoky dolních končetin po stehna.

Pacient chronicky užívá kyselinu acetylsalicylovou (Anopyrin) 100 mg tbl p.o. 1–0–0, klopidogrel (Trombex) 75 mg tbl p.o. 1–0–0, perindopril (Perinalon) 4 mg tbl.p.o. 1–0–0, furosemid (Furon) 40 mg tbl p.o. 1–1/2–0, spironolakton (Verospiron) 25mg tbl p.o. 1–1–1, rosuvastatin (Rosucard) 20 mg tbl p.o. 0–0–1.

  • Jaké jsou předpoklady zahájení diuretické terapie obecně? Jaké mohou být známky tekutinového přetížení?

    Základem pro nasazení diuretické terapie je zhodnocení tekutinové bilance/tekutinového přetížení pacienta.

    Známky nárůstu objemu extracelulární tekutiny:

    • hypertenze (může se objevit nezávisle na ostatních symptomech);
    • přírůstek na váze (výskyt edémů znamená u dospělého vzestup o >2–3 kg tělesné hmotnosti);
    • periferní edémy (nárůst objemu intersticiální tekutiny);
    • pleurální efuze, ascites (nejsou přítomné bez periferních edémů s výjimkou pacientů se srdečním selháváním, onemocněním jater a dalšími komorbiditami);
    • mírný vzestup rychlosti glomerulární filtrace.
  • Jaké léčivo byste zvolili pro našeho pacienta? Jakou cestu podání a dávku byste zvolili? Jakých nežádoucích účinků byste se obávali?

    Lékem volby v tomto případě bude furosemid – pro mohutnost diuretického účinku, stupeň renální insuficience.

    Cesta podání: Perorální biodostupnost může být limitovaná z řady důvodů (otok GIT při srdečním selhávání, pH žaludku,…), vhodnější bude parenterální cesta podání. Bolusové podání i.v. furosemidu s sebou nese i potenciál úlevy od dušnosti díky venodilatačnímu účinku.

    Dávka: Pacient je chronicky léčen p.o. furosemidem, tudíž lze tuto dávku použít k odhadu intravenózní dávky. Při 60 mg p.o. denně zahájíme dávkou minimálně 60 mg i.v. Diuretický efekt by se měl objevit v řádu desítek minut. Dále lze pokračovat bolusovým či kontinuálním parenterálním podáním, nebo vyzkoušet efekt p.o. (např. 125 mg p.o.).

    Rizika: dehydratace pacienta, minerálové dysbalance (hlavně hyponatrémie, hypokalémie).

Předcházející podkapitola