Cíl kapitoly

Student/výzkumník:

• formuluje klinické (výzkumné) otázky;
• využívá vhodné odborné zdroje v rámci literární rešerše;
• směřuje vlastní výzkumnou činnost k podpoře a naplnění na důkazech založené zdravotní péče (Evidence Based Healthcare, EBH), na důkazech založeného ošetřovatelství (Evidence Based Nursing, EBN) a na důkazech založené praxe (Evidence Based Practice, EBP).

Postupy věnující se kvantitativnímu a kvalitativnímu výzkumu nelze vždy jednoznačně odlišit. V rozhodování při výběru tématu závěrečné práce a způsobu výzkumu je důležité se zaměřit na postupy založené na důkazech (evidence based). Následující text je věnován problematice dotýkající se obou metodologických přístupů výzkumu, tzn. kvalitativním a kvantitativním.

5.1 Využití klinické (výzkumné) otázky

Podkapitola popisuje základní metody formulace klinické (výzkumné) otázky, konkrétně PICO(TS), PECO (TS). V textu uvádíme základní premisy praxe založené na důkazech.

Ošetřovatelství založené na důkazech

Základem ošetřovatelství založeného na důkazech (EBN) je shromažďování, interpretace a integrace validních (platných), důležitých a použitelných výsledků výzkumů v ošetřovatelské praxi s cílem pozitivním způsobem ovlivnit kvalitu péče o pacienty a poskytovat co nejefektivnější ošetřovatelskou péči.^{1(pp 47-50),2,3(p 26),4,5}

EBN je považováno za jeden z nejúčelnějších přístupů, který umožňuje sestrám:

• zvládnout obrovské množství nových poznatků, literatury a technologií,
• aplikovat nové poznatky do klinických situací tak, aby využívaly relevantní poznatky.

Vycházíme-li z předpokladu, že „ošetřovatelská praxe založená na důkazech (EBP) je kontinuální proces, v němž jsou důkazy (evidence), ošetřovatelská teorie a klinická zkušenost sestry kriticky zhodnoceny a zvažovány spolu se zapojením pacienta pro poskytnutí optimální ošetřovatelské péče jednotlivci“,^{6(p. 26)} pak je právě schopnost správně vyhodnotit zdroje a možnosti jejich využití klíčovou dovedností autorů závěrečných prací.

„Praxe založená na důkazech je spojení nejlepšího důkazu získaného výzkumnou činností s klinickou zkušeností a pacientovými hodnotami, které usnadňuje klinické rozhodování.“^{6(p. 26)} Všechna výše uvedená kritéria a okolnosti uplatňování praxe založené na důkazech by měla vést k jisté unifikaci ošetřovatelské péče s přihlédnutím k individuálním prvkům nejen základních ošetřovatelských postupů, za účelem zvýšení bezpečnosti pacienta, ale také k vyšší profesní satisfakci pečujících.^{3(p. 26)}

Praxe založená na důkazech: obecný postup

Vlastní proces tvorby závěrečné práce by měl v ideálním případě kopírovat proces praxe založené na důkazech při péči o konkrétního pacienta, který se skládá z následujících kroků:

• posouzení pacienta/situace (ASSESS the patient/situation) začít u pacienta – klinický problém nebo otázka vychází z péče o pacienta, snahy realizovat ji co nejlépe, nejkvalitněji s maximálním benefitem všech zainteresovaných stran;
• formulace otázky (ASK the question) – vytvoření klinické (výzkumné) otázky vycházející z případu, základem je zamyšlení se, zda je péče poskytována odpovídajícím způsobem, s využitím vhodných intervencí a strategií, a zda je na dosavadním způsobu péče možno něco inovovat a zlepšit;
• vyhledání důkazu (ACQUIRE the evidence) – volba nejlepšího zdroje a provedení vyhledávání v relevantních zdrojích – nejlépe elektronických vědeckých databázích;
• zhodnocení důkazu (APPRAISE the evidence) – zhodnocení důkazu a jeho platnosti (validity) a aplikovatelnosti (užitečnosti pro klinickou praxi), posouzení zdroje, síly důkazu a síly doporučení;⁵
• aplikace (APPLY talk with patient) – integrace důkazu, klinické zkušenosti a očekávání pacienta při aplikaci v praxi – tedy využití zjištění v klinické praxi;
• sebe-hodnocení (Self-evaluation) – zhodnocení vlastního postupu u pacienta a identifikace případných nedostatků.^{6(p 11)} Jako vhodný zdroj doplňujících informací o Evidence Based Practice lze využít volně dostupný elektronický tutoriál Introduction to Evidence-Based Practice tutorial: http://guides.mclibrary.duke.edu/ebmtutorial.

Dílčí kroky přípravy závěrečné práce

Při přípravě závěrečné práce by jednotlivé kroky výše uvedeného procesu měly být obdobné. Nebudou se však týkat individuálního pacienta, ale problematiky, kterou si výzkumník zvolil jako stěžejní téma práce. Základem vždy musí být posouzení aktuální úrovně poznání a navazující kroky další:

1. Popis – po zvolení tématu práce, které je pro výzkumníka atraktivní, je mu profesně, či lidsky blízké, je nezbytné shromáždit základní informace o problematice a zvolit si konkrétní dílčí oblast, v níž se výzkumník domnívá, že může svou prací přispět a přinést nová řešení, či konkrétní a praktická doporučení pro klinickou praxi. Jednotlivé kroky nejsou izolované, ale logicky se prolínají, přičemž se ústřední stává formulace klinické (výzkumné) otázky, viz dále.
2. Dotazování výzkumník by měl identifikovat oblasti, v nichž existují nejasnosti, nejednoznačné pokyny na individuální anebo systémové úrovni.

   S ohledem na fakt, že se jedná o výchozí moment výzkumné činnosti, je fáze „Dotazování“ některými autory označována jako bod nula.

   ×
3. Formulace klinické (výzkumné) otázky v PICO(TS) formátu – stanovení základních prvků (komponent) zkoumaného problému, správně zvolená klinická (výzkumná) otázka a klíčová slova, sehrávají důležitou roli pro kroky předcházející a následující v rámci výzkumného procesu a zpracování závěrečné práce.
4. Vyhledání nejlepšího důkazu – identifikace vhodných zdrojových dat, publikací apod., nejlépe ve formě výsledků výzkumů.
5. Kritické zhodnocení důkazu – posouzení úrovně a síly důkazu ve vztahu ke zdroji – zjednodušeně posouzení, zda je doporučení dle nalezeného zdroje a důkazu využitelné v podmínkách tuzemské klinické praxe.
6. Integrace důkazu, klinické zkušenosti, hodnot a preferencí pacienta při rozhodování
   v klinické praxi nebo změně – tento krok neočekáváme jako přímý dopad závěrečných prací, zejména ne u prací bakalářských, ale u diplomových prací je již možné, že jejich výsledky budou v praxi využívány.
7. Zhodnocení výsledků praktických rozhodnutí nebo změn založených na důkazech – jedná se o dlouhodobější proces, při němž lze vyhodnotit, zda změna postupů, intervencí apod. přispěla ke zkvalitnění péče, její racionalizaci a lepšímu hospodaření s materiálními i lidskými zdroji.
8. Diseminace výsledků – zveřejnění poznatků, jejich sdílení formou ústních prezentací a písemných sdělení. Vhodnou formou je účast na studentských konferencích, publikace příspěvků v odborných časopisech, vždy s ohledem na obecný přínos výsledků práce a možnost jejich praktického využití.

5.1.1 Postup formulace klinické (výzkumné) otázky PICO(TS)

Základem vědecké práce studentů je:

• kritické posuzování zkušeností z klinické praxe,
• využití kritického myšlení, které umožní získání informací o tom, na základě jakého evidence/důkazu je poskytována péče, či realizována určitá činnost/intervence/výkon.

Vzhledem ke skutečnosti, že studenti při zpracování závěrečných prací nemají dostatek výzkumných zkušeností, ale měli by je při zpracování práce získat, je prvním krokem, jak toho dosáhnout, potřeba formulovat klinickou (výzkumnou) otázku do PICO(TS) formátu, což umožní vyhledávání relevantních informací a zodpovězení stanovené klinické otázky.

Základní předpoklady k tomu, aby mohli autoři/studenti účelně pracovat na dílčím výzkumném problému:

• znalost výzkumných metodologií,
• znalost angličtiny (či jiného světového jazyka),
• schopnost „vidět“ problém u „svého pacienta, skupiny pacientů, konkrétní intervence“ ve srovnání s tradičním řešením,
• dovednost sestavit klíčová slova pro vyhledávání,
• znalost internetu, vědeckých databází a vyhledávacích strategií „jak hledat“.

5.1.1.1 Základní rozvaha před formulací klinické (výzkumné) otázky

Předtím, než studenti formulují vlastní klinickou (výzkumnou) otázku ve formátu PICO(TS), měli by si zodpovědět následující otázky (viz obrázek 10):

1. Jaké běžné důkazy/evidence využívají v klinické praxi a kdo byl jejich zdrojem (vyučující, kolega, klinický pracovník)?
2. Jaké důkazy mají k dispozici k hodnocení stavu pacienta – objektivizaci (škály, testy, měřící techniky a nástroje)?
3. Jaké důkazy využívají k ověření profesní správnosti intervencí, k ověření/validizaci postupu péče a k hodnocení výsledků péče?

Jak je patrno ze schématu, převedení potřeby informací na zodpověditelné otázky tj. schopnost formulovat problém, je základním prvkem a výchozím požadavkem.

Identifikace klíčových slov

Při identifikaci klíčových slov, lze v různých databázích využít zkratky – kořeny pojmů, zástupných znaků/symbolů a Booleovských operátorů (viz níže), které definují vztahy mezi jednotlivými slovy ve vyhledávacím řetězci a jsou často zabudované u pokročilého vyhledávání (advanced search).

Mezi základní operátory patří:

• OR – rozšíření vyhledávání; vkládat mezi synonyma toho samého konceptu,
• AND – zúžení vyhledávání; kombinuje vyhledávané termíny tak, že každý výsledek vyhledávání obsahuje všechny zadané termíny,
• NOT – umožní, aby byly konkrétní pojmy vyloučeny z klíčových slov při vyhledávání.
• Proximitní operátory: definují vzájemnou vzdálenost mezi jednotlivými pojmy NEAR (Nn) – výrazy textu blízko sebe bez ohledu na pořadí (pokud na pořadí slov záleží, je potřebné použít operátor WITHIN, ADJACENT (Adj) – výrazy budou sousedit bez ohledu na pořadí).
• V případě krácení dle slovních kořenů tzv. truncation použijeme za kořen slova zástupný znak, např. prevent* (preventive, prevention, preventing, prevent). V tomto případě je ale třeba dbát na znalost anglického jazyka a aktuální terminologie, chceme-li najít všechny termíny začínající daným slovním základem.

Ze zástupných symbolů lze používat následující tzv. Wildcards (divoké karty) = symboly nahrazující jedno nebo více písmen:

• otazník (?) – nahrazuje 1 znak, např. woman/women – wom?n; randomized/randomised – randomi?ed
• hvězdička (*) – nahrazuje více znaků, obvykle za slovem, např. fall* – fall, falls, falling
• křížek (#) – nahrazuje více znaků, obvykle před slovem, např. prenatal/perinatal/postnatal – #natal.

Zástupné symboly ale nejsou standardizovány pro všechny databáze, jako Booleovské operátory. Je nezbytné je znát dle různých databází specificky. Nejvhodnější je při stanovování klíčových slov využít obecně známé slovníky pojmů – Tezaury.

Tezaurus – řízený slovník klíčových slov, které se používají při vytváření obsahu dokumentu, zachycuje podřazenost, nadřazenost i synonyma mezi termíny. Jednotlivé termíny jsou tzv. deskriptory.

MeSH – Medical Subject Headings – je nejvyužívanější tezaurus v medicíně a ošetřovatelství, obsahuje termíny z biomedicíny a je průběžně aktualizován. Využívá se ke zpracování a vyhledávání dokumentů (viz: https://www.nlm.nih.gov/mesh/). Pro přímé vyhledávání stromově uspořádaných větvení pojmů je vhodné využít přímo odkaz: https://meshb.nlm.nih.gov/search. Byl vytvořen jako tezaurus pro databázi PubMed, aktuálně se používá i pro databázi Cochrane.

Emtree – tezaurus pro databázi Embase, přičemž zahrnuje všechny MeSH termíny. Je dvakrát rozsáhlejší než MeSH, vyhledávání je poměrně náročnější a nelze je doporučit pro jedince bez zkušeností v oblasti výzkumu a klinické praxe.

CINAHL Subject Heading – vlastní řízený slovník této databáze dodržuje strukturu MeSH termínů a zároveň reflektuje terminologii v ošetřovatelství a příbuzných oborech, na které je databáze zaměřena.

Konkrétní postup tvorby literárních rešerší a systematických přehledů uvádíme v kapitole Bibliografické citace.

5.1.1.2 Tematické/obsahové zaměření klinické (výzkumné) otázky

Klinická (výzkumná) otázka může být zaměřena na různé oblasti ošetřovatelské péče:

• intervenci nebo terapii (předpoklad nejčastějšího využití u závěrečných prací);
• etiologii, diagnózu nebo diagnostický test (druhá nejčastější možnost využití);
• prognózu a prevenci (využíváno nejčastěji u specifických cílových populací);
• smysl nebo význam (nejčastěji u kvalitativně orientovaných metodologií a studií).

Z obecného hlediska rozlišujeme tzv. základní klinické (výzkumné) otázky a specifické (detailní) klinické (výzkumné) otázky (viz obrázek 11). Základní otázky by neměly být součástí výzkumných závěrečných prací, protože by odpovědi na ně měli studenti získat jako součást pregraduálního profesního vzdělávání. Výjimkou mohou být situace a intervence, u nichž nebylo dosaženo konsenzu v klinické praxi a chybí důkazy pro podporu konkrétní intervence. Pro specifické klinické (výzkumné) otázky formulujeme vlastní PICO(TS) otázku.

5.1.1.3 PICO(TS) otázka: definice

Akronym PICO definuje jednotný, systematický způsob identifikace jednotlivých prvků klinického problému.^{7(p 59)} Poskytuje účinný rámec pro vyhledávání v elektronických databázích, určených pro získání článků relevantních ke stanovené klinické (výzkumné) otázce, na niž hledáme odpověď.^{8(p 52)} Správně a přesně formulovaná PICO(TS) otázka zvyšuje pravděpodobnost, že bude nalezen nejlepší důkaz^{7(p 60)}, snižuje riziko nalezení nesprávné, nepodstatné informace anebo nalezení příliš mnoha informací a zároveň poskytuje jistotu, že vyhledávání bude úspěšnější a odpovídající. Formulace PICO(TS) otázky se liší dle využití pro kvantitativní a kvalitativní studie.

Původní základní komponenty (PICO – model) pro kvantitativní studii zahrnují:

P – pacient, některými zdroji nazývaná také populace (může být zaměřena na zdravé osoby, zdravotnické pracovníky), protože ne vždy se zaměřujeme na pacienty, či jinou skupinu osob, ale také na problém (skupina pacientů, problém, nemoc /patient, patient population, problem/). Důležité je, co nejpřesněji:

• specifikovat o jakou skupinu pacientů (osob, problém) se jedná,
• popsat skupinu pacientů (osob, problém) – specifikovat demografické charakteristiky (věk, pohlaví, sociálně-ekonomické faktory, diagnózu aj).

Místo problému můžeme použít také např. diagnostický test, měření.

Příklad: Pacient s určitou nemocí, v určité fázi onemocnění, života, věk, pohlaví, národnost – lze omezit populaci pacientů na přesně vymezenou specifickou skupinu (např. ženy – seniorky nad 75 let s demencí Alzheimerova typu, ženy s karcinomem prsu do 25 let věku).

I – intervence předmět zájmu /intervention, issue of interest/ velmi často nový/ověřovaný postup. Např. „Co je hlavní (často novou, alternativní) intervencí?“.

Příklad: Intervence, Terapie, Přítomnost nemoci, Prognostický faktor, Rizikové chování (např. promiskuita, kouření, noncompliance).

C – comparison intervention – srovnávací intervence (většinou původní/výjimečně nová) Srovnání intervencí nebo srovnání skupiny, kontrolní skupina /comparator, comparison intervention or comparison/control group/. S čím se bude srovnávat hlavní (nová) intervence? Jaká je jiná alternativa hlavní intervence?

Srovnávací intervence, či kontrolní skupina není vyžadována u každé klinické (výzkumné) otázky a ani to není vždy možné, či účelné.

Příklad: alternativní intervence/terapie, běžná/standardní péče, placebo, situace bez intervence, nepřítomnost nemoci, nepřítomnost rizikového faktoru (např. absolutní sexuální abstinence, nekouření, pacienti s vysokou compliance). V případech nové intervence – obvykle ověřování nového léku je srovnatelnou intervencí placebo. Hovoříme také o pasivní intervenci – standardní péče, standardní postup, bez intervence, placebo anebo o aktivní srovnávací intervenci – jiný typ intervence, péče, který nebývá standardně užíván, a ověřujeme jeho účinnost (např. aktivní matrace v prevenci dekubitů).

O – outcome – výsledek efekt (effects) – Co chci měřit, co zlepšit, čeho chci dosáhnout? Má intervence vliv např. na kvalitu života, zmírnění příznaků, snížení vedlejších účinků, snížení nákladů, zvýšení compliance, prevenci vzniku onemocnění, prevenci komplikací?

Příklad: očekávaný výsledek intervence/terapie, riziko nemoci, stavu (např. riziko pádu, dekubitu, infekce, úmrtí), kvalita života, přesnost diagnostiky, výskyt opačného účinku (morbidita, mortalita, počet pádů, dekubitů, nežádoucích událostí).

Příklad klinické (výzkumné) otázky u intervencí (ověření efektivity intervencí)

Otázka bez C (srovnání – comparison)

• Snižuje použití plošných profylaktických krycích materiálů se Safetac technologií (I) výskyt dekubitů (O) u pacientů v perioperační péči (P, S)?
• Snižují nefarmakologické intervence (např. muzikoterapie) (I) předoperační úzkost (O) u dospělých pacientů (P) před plánovaným operačním výkonem (T)?
• Jaký je u seniorů se zavedenou nasogastrickou sondou (P) účinek proplachů roztokem čaje (I) na ovlivnění průchodnosti sondy (O)?

Otázka s C (srovnání)

• Snižuje použití plošných profylaktických krycích materiálů se Safetac technologií (I) výskyt dekubitů (O) u pacientů v perioperační péči (S) ve srovnání s použitím amorfních materiálů (C)?
• Snižují nefarmakologické intervence (např. muzikoterapie) (I) předoperační úzkost (O) u dospělých pacientů (P) před plánovaným operačním výkonem (T) ve srovnání s pacienty se standardní péči (C)?
• Jaký je u seniorů se zavedenou nasogastrickou sondou (P) účinek proplachů roztokem čaje (I) na ovlivnění průchodnosti sondy (O) ve srovnání s proplachem převařenou vodou (C)?

S ohledem na nutnost konkretizace klinické (výzkumné) otázky byly doplněny komponenty:

T – time – čas, časový rámec – využívá se ve dvou podobách, jako čas nezbytný k projevení/dosažení změny – tedy realizace studie, anebo čas stanovený pro vyhledávací strategii a vznik zdrojů důkazů (publikace ve stanoveném limitovaném období).

Příklad: Doba/čas trvání intervence na dosažení žádoucího výsledku. Doba, v průběhu které je u skupiny pacientů sledován výsledek (např. kvalita života) sledovaná po šesti měsících po konkrétní intervenci. Časový limit se nevyžaduje u každé klinické (výzkumné) otázky.

S – setting – prostředí – Jaké je prostředí? Co nejpřesněji specifikovat prostředí. Bývá často již součástí P – charakteristiky pacienta, opět se nevyžaduje u každé klinické (výzkumné) otázky. V případě, že je to pro získání a nalezení důkazů významné, je nutné určit jaké je prostředí poskytované péče a co nejpřesněji je specifikovat. Opět se nevyžaduje u každé klinické (výzkumné) otázky, ale naopak některé klinické (výzkumné) otázky je vyžadují, jako významné kritérium – např. sledování vývoje dětí a vlivu ošetřování v různém prostředí – za hospitalizace a v domácím přirozeném sociálním prostředí v komunitě.

Příklad klinické (výzkumné) otázky u intervencí (ověření efektivity intervencí) i s T a S:

Otázka bez C (srovnání)

• Jak se u pacientů mužů se zavedeným permanentním močovým katetrem s hyperplazií prostaty (P) projeví klemování katétru (I) a jeho vliv na kontinenci (O) v období hospitalizace (T)?

Otázka s C (srovnání)

• Jak se u pacientů mužů se zavedeným permanentním močovým katetrem s hyperplazií prostaty (P) projeví klemování katétru (I) a jeho vliv na kontinenci (O) v období hospitalizace (T) ve srovnání s muži bez klemování permanentním močovým katetrem (C)?

Příklad klinické (výzkumné) otázky u diagnózy/posouzení/assessment

Otázka bez C (srovnání)

• Poskytuje škála Jacobs/Cubin (I – měřící nástroj) přesnou diagnostiku rizika vzniku dekubitů (O) u hospitalizovaných dospělých pacientů (P) v intenzivní péči (S)?

Otázka s C (srovnání)

• Poskytuje škála Jacobs/Cubin (I – měřící nástroj) ve srovnání se škálou modifikované Nortonové (C – měřící nástroj pro srovnání) přesnější diagnostická kritéria rizika vzniku dekubitů (O) u hospitalizovaných dospělých pacientů (P) v intenzivní péči (S)?

Příklad klinické (výzkumné) otázky u prognózy/predikce

Které indikátory (I) nejlépe předpovídají riziko výsledku (O)?

Otázka bez C (srovnání)

• Je vznik rakoviny prsu (I) u pacientek s pozitivním nálezem genu Breast Cancer (P) spojen s vyšším rizikem úmrtí/mortality (O)?

Otázka s C (srovnání)

• Je vznik rakoviny prsu (I) u pacientek s pozitivním nálezem genu Breast Cancer (P) spojen s vyšším rizikem úmrtí/mortality (O) ve srovnání s pacientkami bez genetické zátěže (C)?

Příklad klinické (výzkumné) otázky u prevence

Zda intervence (I) předchází riziko vzniku výsledku (O).

Otázka bez C (srovnání)

• Umožňuje pronační poloha (I) u dospělých pacientů na umělé plicní ventilaci (P) v intenzivní péči (S) prevenci pneumonie (O)?

Otázka s C (srovnání)

• Umožňuje pronační poloha (I) u dospělých pacientů na umělé plicní ventilaci (P) v intenzivní péči (S) ve srovnání s polohou na boku (C) prevenci ventilátorové pneumonie (O)?

5.1.1.4 PECO otázka

Speciální možnost formulace klinické (výzkumné) otázky je využívána v situacích, kdy chceme zjistit vliv expozice konkrétní škodliviny (noxe), hovoříme o PECO otázce.

P – patient – pacient (populace/population, problém/problem) je formulováno jako u běžné PICO otázky. Příklad: pacienti ve věku nad 65 let.

E – exposure – expozice – Co je hlavní expozicí? Příklad: cigaretový kouř, alkohol, jiná noxa.

C – comparison exposure – srovnání expozice – S čím se bude srovnávat hlavní expozice – obvykle je srovnávání se situací bez expozice. Příklad: nekuřáctví, abstinence.

O – outcome – výsledek – čeho chci dosáhnout, co chci zjistit – Co chci měřit, zlepšit, dosáhnout? Má expozice vliv např. na kvalitu života, zhoršení příznaků, vznik nemoci? Příklad: Riziko nemoci, vzniku konkrétního chorobného stavu.

PECO otázka může být využita se srovnáním i bez srovnání (C):

Otázka bez C (srovnání)

• Zvyšuje expozice tabákového kouře (E) u dospělých nekuřáků (P) riziko nádorů plic (O)?

Otázka s C (srovnání)

• Zvyšuje expozice tabákového kouře (E) u dospělých nekuřáků (P) riziko nádorů plic (O) ve srovnání s nekuřáky, kteří nejsou vystaveni tabákovému kouři (C)?
• Do jaké míry souvisí faktor, proces nebo podmínka (I/E) s výsledkem (O), obvykle nežádoucím výsledkem.

Otázka bez C (srovnání)

• Zvyšuje expozice tabákového kouře (E) v průběhu těhotenství riziko nízké porodní hmotnosti (O) u dětí (P)?
• Snižuje se riziko vzniku rakoviny plic (O) u mužů (P) stop kuřáků (E)?

Otázka s C (srovnání)

• Zvyšuje expozice tabákového kouře (E) v průběhu těhotenství riziko nízké porodní hmotnosti (O) u dětí (P) ve srovnání s dětmi, jejichž matky v průběhu těhotenství nekouřily (C)?
• Snižuje se riziko vzniku rakoviny plic (O) u mužů (P) silných kuřáků – více než 40 cigaret denně (E) ve srovnání s muži stop kuřáky (C)?

Základní původní komponenty (PICO – model) pro kvalitativní studie zahrnují:

P – pacient, některými zdroji nazývaná také populace (problém) je popisována analogicky jako pro kvantitativní studii.

I – interest – zájem, předmět zájmu (interest, phenomena of interest) – Předmět zájmu vztahující se k určité události, činnosti, zkušenosti nebo procesu.

Příklad: Zkušenosti, prožívání stanovené populace za konkrétní situace (např. matky po porodu, pacienti s onkologickou diagnózou).

Co – context – kontext – Kontext je prostředí (geografické, sociální apod.) nebo různé další charakteristiky.

Pozor: Kontext (Co) není srovnání (C)!

Příklad: domácí prostředí, komunitní péče, akutní péče – podobá se S (setting/prostředí) v kvantitativní studii, ale zahrnuje i další charakterizující prvky.

Příklad klinické (výzkumné) otázky u smysl/význam/proces

Zjišťuje, jak zkušenost (I) ovlivňuje výsledek (O), rozsah jevu, nebo i vliv kultury na poskytování zdravotní péče.

Otázka bez C (srovnání)

• Jaké jsou zkušenosti (I) laických pečovatelů – manželek (P) s péčí o blízkou osobu s Alzheimerovou demencí (O) v domácím prostředí (S)?
• Jak ovlivňuje chronická bolest (I) kvalitu života seniorů (P)?
• Jakým způsobem se rodiče – otec a matka (P) vyrovnávají (O) s mrtvě narozeným dítětem (I)?
• Ovlivňuje močová inkontinence (I) sexuální život (O) žen v produktivním věku (P)?
• Jak vnímají všeobecné sestry pracující v perioperační péči (P) spolupráci při dodržování surgical safety check listu v týmové komunikaci (I) v českých nemocnicích (Co)?

Otázka s C (srovnání)

• Pro klinickou (výzkumnou) otázku zaměřenou na smysl/význam/proces se obvykle neuvádí. Není totiž známá srovnávací situace anebo není považována za morální a eticky přijatelnou pro výzkum v biomedicínských a sociálních vědách.

5.1.2 Převedení klinické (výzkumné) otázky do vyhledávací strategie

Výše uvedené příklady klinických (výzkumných) otázek umožňují správné určení klíčových slov (key words) tak, aby bylo možno vyhledávat relevantní zdroje s publikovanými předchozími výzkumnými pracemi zaměřenými na hlavní téma práce. Výzkumník tak může nejen vyhledat relevantní zdrojové materiály, ale také zjistit nejpoužívanější metodologické přístupy pro řešení konkrétní problematiky.

Proces převedení klinické (výzkumné) otázky do vyhledávací strategie je vícestupňový:

• primární je zápis klinické (výzkumné) otázky v PICO formátu (jasně označit jednotlivé komponenty);
• následuje výběr klíčových slov z jednotlivých komponent PICO otázky (např. podtrhnout klíčová slova);
• třetím krokem je očíslování klíčových slov podle významu a důležitosti;
• přepsání jazykových mutací – klíčová slova uvést česky/slovensky/anglicky/německy, případně jiný zvolený jazyk, v němž víme, že jsou publikovány významné práce sledovaného oboru;
• najít jiné alternativy klíčových slov, synonyma, základ slova (využít zástupné symboly, Booleovské operátory).

Vzhledem ke skutečnosti, že je třeba vyhledávat ve vědeckých databázích s využitím anglických pojmů, doporučujeme využití řízených a strukturovaných slovníků (viz dříve). Vhodné je také využít knihovnických služeb a rešeršních oddělení. Právě vhodně zvolená klinická (výzkumná) otázka v podobě PICO(TS), či PECO(TS) formátu umožní efektivnější vyhledávání (viz příloha 10).

V souvislosti s péčí založenou na důkazech je nezbytné zmínit případná rizika,^9(pp248-253) která mohou významně ovlivnit interpretaci výsledků závěrečných prací:

• neznalost postupů při poznávání a dokazování – autoři/studenti nemají dostatek zkušeností pro vyhodnocení relevantních doporučení a důkazů např. dle Haynesovy pyramidy, snaha o generalizaci (zobecnění) závěrů;

Vědecké důkazy (evidence) se rozlišují podle jejich schopnosti přiblížit se pravdě na základě vyloučení nežádoucích vlivů, jednotlivé úrovně důkazů se znázorňují pomocí tzv. Haynesovy pyramidy důkazů: nejvyšší síla důkazu by měla být čerpána z metaanalýzy a systemických přehledů a naopak nejnižší úrovní důkazů jsou expertní názory, posouzení odborníků a kazuistiky.

×
• mechanické přebírání principů z medicíny – ošetřovatelství založené na důkazech musí být založeno na principu holistického přístupu, prevence šablonovitého a zúženého vidění;
• neoliberální přístup k edukaci – příliš volný přístup k osvojování poznatků, bez koordinace, reflexe a účelné zpětné vazby pro studenty od vyučujících, expertů z klinické praxe;
• monopol na vědecké důkazy – zejména s ohledem na některé mezinárodně uznávané autority (světově uznávaných společností a organizací pro tvorbu Klinických doporučených postupů, např. SIGN, NICE) – vždy je nezbytná reflexe konkrétních socio-kulturních podmínek;

SIGN – The Scottish Intercollegiate Guidelines Network založená v roce 1993. Hlavním cílem je zkvalitňování zdravotní péče ve Skotsku redukcí variability v poskytované péči a hodnocení jejich výsledků prostřednictvím tvorby a šíření národních klinických doporučených postupů (national clinical guidelines) obsahujících doporučení pro efektivní (účelnou) praxi, založenou na důkazech (více viz: http://www.sign.ac.uk/who-we-are.html).

×

NICE – The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) poskytuje národní doporučení pro zkvalitnění zdravotní a sociální péče. Založeno v roce 1999 jako Národní institut pro klinickou excelenci (National Institute for Clinical Excellence), tedy instituce zaměřená na redukci variability v péči a podpory kvality ve státních zdravotních službách (více viz: https://www.nice.org.uk/about).

×
• nevhodně vedené demarkační linie – spojené s výběrem tématu, zaměřením PICO(TS) otázky a formulací řešených problémů, příliš široký záběr průzkumu;

zdánlivá exaktnost a zdánlivá bezkontextovost – častý nedostatek závěrečných prací, kdy výzkumník přejímá závěry bez konstruktivně kritického přístupu (v důsledku nezkušenosti anebo trychtýřového vnímání reality) a vytrhuje jednotlivá doporučení z kontextu, či je aplikuje na nevhodnou populaci.

Souhrn kapitoly

Vhodně formulovaná klinická (výzkumná) otázka je uplatnitelná u různě orientovaných výzkumů dle funkce a využití výsledků v praxi: jak v základním, tak v aplikovaném i metodologickém výzkumu. Největší význam však má klinická (výzkumná) otázka v aplikovaném výzkumu, a to zejména v klinickém výzkumu, v němž se analyzují potřeby nemocných, prožívání nemocí, účinky ošetřovatelských intervencí a postupů apod. Ve výzkumu zaměřeném na organizaci a řízení ve zdravotnictví je však také možné PICO(TS) otázku uplatnit, kdy se zaměřujeme na pracovní postupy, dělbu práce, vztahy mezi jednotlivými kategoriemi zdravotnických pracovníků. Stejně jako ve výzkumu zdravotnické techniky, zaměřeném na výrobu, vývoj a ověřování nových pomůcek, přístrojů a zařízení, která slouží zdravotnické praxi.

Seznam literatury

↑ 1. Aslam S, Emmanuel P. Formulating a researchable question: A critical step for facilitating good clinical research. Indian J Sex Transm Dis. 2010;31(1):47-50. doi:10.4103/0253-7184.69003

↑ 2. LoBiondo-Wood G, Haber J, eds. Nursing Research: Methods and Critical Appraisal for Evidence-Based Practice. 7th ed. St. Louis, MO: Mosby/Elsevier; c2010

↑ 3. Pokorná A, Dobešová Z. Proces implementace a udržení kontinuity best practice v rámci odborné klinické přípravy studentů. In: Jarošová D, Plevová I, Vrublová Y, eds. Implementace praxe založené na důkazech do výuky. Ostrava, Czechia: Ostravská univerzita; 2012:26-29.

↑ 4. Jarošová D, Zeleníková R. Ošetřovatelství založené na důkazech: evidence based nursing. 1st ed. Praha, Czechia: Grada; 2014.

↑ 5. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM. 2nd ed. Edinburgh, Scotland: Churchill Livingstone; 2000.

↑ 6. Melnyk BM, Fineout-Overholt E. Evidence-Based Practice in Nursing & Healthcare: A Guide to Best Practice. 2nd ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; c2011.

↑ 7. Stillwell SB, Fineout-Overholt E, Melnyk BM, Williamson KM. Evidence-based practice, step by step: asking the clinical question: a key step in evidence-based practice. Am J Nurs. 2010;110(3):58-61. doi:10.1097/01.NAJ.0000368959.11129.79

↑ 8. Melnyk BM, Fineout-Overholt E, Stillwell SB, Williamson KM. Evidence-based practice: step by step: the seven steps of evidence-based practice. Am J Nurs. 2010;110(1):51-53. doi:10.1097/01.NAJ.0000366056.06605.d2

↑ 9. Mareš J. Edukace založená na důkazech: Inspirace pro pedagogický výzkum i školní praxi. Pedagogika. 2009;59(3):232-258.