Zdroj: P. A. Reichart, H. P. Philipsen: Color atlas of dental medicine. Oral pathology. Thieme. Stuttgart, New York. 2000.
Celková léčba |
|
Lokální léčba |
|
Léčba lokální
|
| Léčba celková
|
| Kauzální léčba – zaměřená na příčinu onemocnění (infekce, karence) |
Symptomatická léčba – zaměřená na potlačení symptomů (bolest, zánět) |
Profylaktická léčba – cílem je zabránit častým recidivám nebo předejít infekčním komplikacím u disponovaných jedinců |
| ostré a abradované hrany zubů, výplní, zubních náhrad; ostré části ortodontických aparátů |
|
| chronické přikusování |
|
| chronické dráždění zuby samostatně stojícími, skloněnými, zuby v supraokluzi a s traumatickým nákusem |
|
| strava |
|
| ústní hygiena |
|
U většiny slizničních onemocnění, se kterými se běžně setkáváme v zubní ordinaci, vystačíme s léčbou lokální. Terapii celkovou indikujeme obvykle u vážnějšího průběhu infekčních chorob (antibiotika, antimykotika, antivirotika), vždy je podáváme v případech, pokud jde o infekce u pacientů imunosuprimovaných, či jinak disponovaných k rychlému rozvoji onemocnění.
Celkovou léčbu dále indikujeme u některých imunopatologicky podmíněných chorob. Při podezření na alergickou reakci doporučujeme antihistaminika a kortikoidy včetně následného alergologického došetření. U puchýřnatých a autoimunitních kožních chorob (zejména u pemfigu, systémového lupus erythematodes, jizvícího pemfigoidu aj.) se podávají celkově kortikosteroidy (i v kombinaci s imunosupresivy), léčbu vždy navrhuje a vede dermatolog. Stejně tak je v rukou dermatologa systémová léčba dalších kožních onemocnění s projevy v dutině ústní (např. těžší průběh erozivních a bulózních forem orálního lichen planus).
Kauzální léčba je zaměřená na příčinu onemocnění (např. antivirotika u herpes zoster facialis). Mnohem častěji však musíme vystačit s nespecifickou léčbou symptomatickou (analgetika, antipyretika či protizánětlivá medikace).
Profylakticky podáváme některá léčiva (většinou antibiotika, antimykotika, antivirotika) s cílem zabránit častým recidivám nebo předejít infekčním komplikacím u některých jedinců. Jde například o pacienty s opakovanou orální kandidózou a závažnými predisponujícími faktory, dále o HIV infikované s recidivujícími infekcemi nebo o osoby, u nichž herpetická infekce opakovaně vyvolává akutní vznik multiformního erytému.
Prvním krokem po stanovení diagnózy/předběžné diagnózy slizničního onemocnění je odstranění veškerého mechanického dráždění, které by mohlo sliznici zraňovat (ostré hrany zubů, zubních náhrad, ortodontických aparátů). Dále jsou to režimová opatření. Pacienty informujeme o tom, aby se vyhýbali výrazně kořeněné a pálivé stravě (dráždivé jsou často také citrusy, papriky, rajčata, cibule, česnek aj.) a také aby dbali na její vhodnou konzistenci. Ústní hygienu je potřeba provádět důsledně, ale šetrně měkkým zubním kartáčkem (velmi vhodný je i jednosvazkový kartáček a mezizubní kartáčky). V závislosti na diagnóze můžeme doporučit nebo naopak nedoporučit používání ústních vod, vždy se však vyhýbáme těm, jejichž součástí je etylalkohol a jiné dráždivé substance (propylenglykol, mentol aj.). U rozsáhlých postižení bývají vhodnější výplachy odvarem bylin s antiseptickým a epitelizačním účinkem (například šalvěj), je nutno však dát pozor na příp. alergie.
Lokální léčbu indikujeme u většiny onemocnění sliznic dutiny ústní. Nejčastěji jde o použití výplachů, sprejů, gelů a mukoadhezivních past s účinky antiseptickými, antiflogistickými, epitelizačními, anestetickými, případně adstringentními. Speciálních preparátů určených přímo pro lokální léčbu ve formě mukoadhezivních past do dutiny ústní je pouze omezené množství, a proto je někdy vhodné využít magistraliter preskripci. Zubní lékař by měl znát účinné látky a jejich působení v běžně dostupných ústních vodách a gelech, aby mohl vybrat pro pacienta vhodný produkt k užívání. Základní antimikrobiální látkou je chlorhexidin se svými antibakteriálními, antimykotickými a protivirovými účinky. Hlavní indikací jsou tedy bakteriální infekce a prevence sekundární bakteriální infekce, zejména u chorob s projevy eroze a ulcerace na ústní sliznici (recidivující afty, traumatický vřed aj.), virových infekcí (např. herpetické a enterovirové) a orální kandidózy. Vhodná koncentrace chlorhexidinu pro použití v dutině ústní je 0,12 – 0,2 %, podávání je vždy krátkodobé (0,2 % maximálně dva týdny). Hexetidin a benzydamin mají antiseptické účinky o něco slabší a využívají se zejména pro svůj protizánětlivý a mírný anestetický efekt. V léčbě akutní nekrotizují ulcerózní gingivitidy je preparátem první volby stále peroxid vodíku v příslušných koncentracích, lišících se pro použití v ordinaci a v domácí péči. U orální kandidózy v současné době využíváme magistraliter recepturu na nystatinovou suspenzi. Pokud se jedná o pacienta s diagnózou stomatitis protetica, je nutné dbát i na řádnou hygienu snímacích náhrad. V případě imunopatologicky podmíněných chorob (recidivující afty typu major, pemfigus, pemfigoid, erozivní a bulózní formy orálního lichenu) indikujeme obvykle krátkodobou lokální léčbu kortikosteroidy (opět v současné době magistraliter receptura).
Při lokální léčbě rozsáhlých erozí vyskytujících se ve velkém rozsahu musíme být obezřetní vzhledem k možnosti rychlé resorpce látky přes erodovanou sliznici. V těchto případech doporučujeme raději výplachy odvarem bylin s antiseptickým a epitelizačním účinkem (například šalvěj).
Modifikovat musíme lokální léčbu u dětí. Pokud jsou ve věku, kdy nedokážou ústní vodu vyplivnout, doporučíme, aby rodiče jemně vytírali dutinu ústní tamponem smočeným v jemném antiseptickém prostředku (např. v hexetidinu u orální kandidózy v kojeneckém věku).
Pro léčbu změn na retní červeni je k dispozici řada lokálních extern s antibakteriálními, antimykotickými, protivirovými, epitelizačními a protizánětlivými účinky. U jednotlivých preparátů je potřeba znát délku jejich použití.
Pokud léze nereaguje na lokální léčbu do jednoho až dvou týdnů, je vhodné pacienta odeslat na specializované pracoviště.
Obdobně jako u jiných chorob, tak také v terapii onemocnění, která postihují sliznici dutiny ústní, se neustále vyvíjí nové léčebné přístupy a protokoly.
Ozon pro stomatologické účely produkují tzv. plazmové lampy; množství vznikajícího ozonu je minimální. Germicidní vlastnosti ozonového plynu jsou spojeny s jeho vysokým oxidačním potenciálem. Jeho působením mohou být eliminovány nejen bakterie, viry, protozoa a kvasinky, ale také jejich produkty a nekrotické zbytky (Domb, 2014). Působením ozonu se také zlepšuje mikrocirkulace v dásni a parodontu a stimuluje se imunitní odpověď.
Terapie ozonem je bezbolestná, rychlá, bez nežádoucích účinků. Může se využít při podpůrné léčbě gingivitid, herpetických onemocnění, stomatitid, recidivujících aft, ragád, alveolitid, kvasinkových infekcí, a dalších infekčních onemocnění sliznic ústní dutiny. U OLP byla shledána terapie kortikoidy společně s ozonoterapií efektivnější než terapie laserem (Kazancioglu a Erisen, 2015). Díky antibakteriálnímu působení může být působení ozonu účinným nástrojem i při léčbě halitózy. Topická ozonová terapie společně s antivirovou a laserovou terapií pomohla u pacientů s herpes zoster zmírnit bolest, zkrátit průběh a zlepšit jejich klinický stav bez zjevných nežádoucích účinků a byla statisticky významně účinnější než léčba antivirotiky bez použití ozonu (Huang et al., 2018). Pokud se ozon použije v době, kdy pacient pociťuje pálení a napětí, tak k výsevu puchýřků nemusí vůbec dojít.
Budoucnost ozonové terapie se musí zaměřit na stanovení bezpečných a dobře definovaných parametrů v souladu s randomizovanými, kontrolovanými klinickými zkouškami s cílem stanovit indikace ozonoterapie pro léčbu různých patologických stavů (Nogales et al., 2008).
V léčbě onemocnění sliznic ústní dutiny lze využít biostimulační lasery, které podporují regeneraci a hojení tkáně. Jde o tzv. nízko-úrovňové lasery (LLLT, low level laser therapy), což jsou přístroje schopné uvolňovat energii jako paprsek elektromagnetického záření. V případě orální mukozitidy má laserová terapie vliv na snížení rozsahu a intenzity i na zkrácení doby trvání jejích projevů (Carvalho et al., 2011). Jak ukázala řada pilotních studií, léčba recidivujících aft s pomocí LLLT dosahuje uspokojivých výsledků, a to snížení bolesti a zkrácení doby hojení aftů, nicméně standardní protokol pro tuto léčbu zatím neexistuje (Valo et al., 2015). Laserová terapie může také sloužit jako doplněk léčby kortikosteroidy u osob se slizničním pemfigoidem (Yilmaz et al., 2010). Využívá se i při léčbě herpes simplex (Ferreira et al., 2011), a to dokonce i u dětí (Stona et al., 2014).
Biologická léčba, založená zejména na léčivech ze skupiny monoklonálních protilátek, je využívaná v léčbě dlaždicobuněčných karcinomů ústní sliznice, dále autoimunitních chorob postihujících slinné žlázy (Sjögrenův syndrom) a ústní sliznici (pemphigus vulgaris, benigní slizniční pemfigoid), a rovněž u některých dalších nemocí ústní sliznice s nejistým etiologickým podílem imunopatologie (OLP, recidivující afty – typ major, Behçetova choroba). Působení biologických léčiv se v daných indikacích většinou zakládá na inhibici proliferační aktivity nádorových buněk a angiogenezi (cytostatika) či na tlumení účinků prozánětlivých cytokinů, zejména TNFα, IL-1 a IL-6. Nejčastěji se můžeme při terapii výše zmíněných chorob setkat s biologickými léčivy, jimiž jsou rituximab, cetuximab a erlotinib (Slezák et al., 2013). Biologickou léčbu by měl indikovat specialista.
Prevencí onemocnění sliznic ústní dutiny je dodržování orální hygieny, zdravého životního stylu (dieta, nekouření, fyzická aktivita), vyhnutí se potenciálně nebezpečným vlivům (především nadměrnému užívání xenobiotik) apod. Při léčbě onemocnění sliznic lze využít řady dalších látek, jejichž lokální podání může být ve formě roztoků, mukoadhezivních tablet apod.
Levamizol, původně antihelmintický veterinární lék, se zkoušel se slibnými výsledky při léčbě pacientů s těžkou formou recidivujících aft, OLP a pemfigus vulgaris.
Vitamín D patří do skupiny steroidů rozpustných v tucích, u lidí jsou nejdůležitějšími formami vitamín D3 a vitamín D2. Jejich primární funkcí je regulace rovnováhy vápníku a fosforu, hraje úlohu také v procesu karcinogeneze a má i imunomodulační účinky. Vitamín D ovlivňuje také stav ústní sliznice. Jeho snížené sérové koncentrace jsou častým nálezem u pacientů s autoimunitním onemocněním, recidivujícími aftami, Behçetovým a Sjögrenovým syndromem a neoplastickými lézemi. Suplementace vitamínu D u osob s onemocněním sliznice ústní dutiny, u kterých je laboratorně potvrzena hypovitaminóza a vyloučeno onemocnění ledvin, má velký potenciál v léčbě i profylaxi těchto stavů (Anand et al., 2017).
Resveratrol je fytoalexin syntetizovaný širokým spektrem rostlin, hojně se extrahuje z červených hroznů vinné révy. Předpokládají se jeho antioxidační, protizánětlivé, kardioprotektivní, neuroprotektivní a imunomodulační účinky (Perrone et al., 2017).
K dalším látkám využívaným k podpůrné léčbě orálních onemocnění patří např. zázvor (Zingiber officinale), kvercetin (rostlinný flavonoid obsažený ve vícero druzích ovoce a zeleniny), aloe vera a řada dalších přírodních látek.