7 Potenciálně maligní afekce sliznice dutiny ústní

Potenciálně maligní afekce sliznice dutiny ústní (syn. prekancerózní léze, premaligní léze, angl. oral potentially malignant disorders - OPMD) jsou klinické projevy, které s sebou nesou riziko rozvoje zhoubného bujení v ústní dutině. Současná WHO klasifikace z roku 2017 shrnuje všechny klinické jednotky prekancerózních lézí do jedné skupiny (tab. 1), a ruší tím tak dřívější snahy klasifikace afekcí podle schopnosti maligní transformace či vztahu k systémovým chorobám (Slootweg et al., 2017). Zvlášť řadíme proliferativní verukózní leukoplakii, která je agresivní formou OPMD s vysokým potenciálem malignizace a schopností recidivovat.

Leukoplakie
Erytroplakie
Erytroleukoplakie
Orální submukozní fibróza
Dyskeratosis congenita
Chronická hyperplastická kandidóza
Orální lichen planus - atrofická a erozivní forma
Diskoidní lupus erythematodes - atrofická a erozivní forma
Epidermolysis bullosa
Syfilitická glositida
Aktinická cheilitida
Sideropenická dysfagie (Pattersonův-Kellyův, Plummerův-Vinsonův syndrom)
Tab. 1: Potenciálně maligní afekce sliznice dutiny ústní

Epidemiologie

Prevalence leukoplakie v dutině ústní v západních zemích se pohybuje od 1 % do 4 %, vyšší počty jsou hlášeny v částech jihovýchodní Asie (Napier a Speight, 2008). Naproti tomu orální erytroplakie je vzácná léze, s prevalencí mezi 0,02 % a 0,83 % (Reichart , 2005). Muži jsou postiženi mnohem častěji než ženy.

Etiologie

OPMD mají různé příčiny. Užívání tabáku (kouření a/nebo žvýkání) a konzumace alkoholu patří k nejvýznamnějším faktorům spojeným se vznikem leukoplakie (Napier a Speight, 2008). Pro většinu OPMD však nejsou vyvolávající etiologické faktory známy. Vliv infekce lidským papilomavirem (human papilloma virus, HPV) na vznik OPMD v dutině ústní je diskutován v kapitole 5.3.6.

Lokalizace

OPMD se mohou vyskytovat kdekoliv na sliznici dutiny ústní. Lokalizace afekcí většinou závisí na konkrétním etiologickém faktoru (Napier a Speight, 2008). Erytroplakie se objevuje nejčastěji na měkkém patře, spodině dutiny ústní a na bukální sliznici (Reichart a Philipsen, 2005).

Klinické příznaky

Většinu vysoce rizikových OPMD tvoří bílé, červené nebo skvrnité orální léze. Mohou být homogenně bílé nebo převážně bílé s nodulární, verukózní nebo červenou oblastí.

Genetická predispozice

OPMD jsou pozorovány u vzácných poruch typu Fanconiho anémie (Cavalcanti et al., 2015) a dyskeratóza congenita (Handley et al., 2006), ale u většiny případů není přítomna žádná genetická predispozice.

Prognóza a prediktivní faktory

Přestože přítomnost dysplazie koreluje s rozvojem dlaždicobuněčného (spinocelulárního, skvamocelulárního) karcinomu, většina OED nikdy neprogreduje do karcinomu. Obecně platí, že čím vyšší je stupeň dysplazie, tím vyšší je pravděpodobnost rozvoje karcinomu (Mehanna et al., 2009, Silverman et al., 1984).

Orální epiteliální dysplazie (OED)

Jako OPMD označujeme všechny patologické procesy, které samy o sobě ještě nejsou karcinomem, ale mohou za určitých podmínek přejít ve zhoubné bujení. Tyto léze mohou vykazovat spektrum architektonických a cytologických epiteliálních změn, spojené se zvýšeným rizikem transformace v maligní proces. Tyto změny označujeme jako orální epiteliální dysplazie (OED). Dysplastické změny jsou popisovány u většiny erytroplakií a erytroleukoplakií, nález dysplazií u leukoplakických lézí je výrazně nižší. Histologické změny stanovující diagnostická kritéria epitelové dysplazie jsou uvedeny v tabulce 2.

Změny architektury tkáně

Cytologické změny

Nepravidelná stratifikace epitelu, ztráta normální maturace epitelu

Jaderná a buněčná pleomorfie (anizokaryóza, anizocytóza)

Ztráta polarity bazálních buněk

Kapkovitý tvar epiteliálních čepů

Četnější mitózy

Zvětšená jádra nepravidelných kontur

Mitózy i mimo bazální vrstvu epitelií, v horních vrstvách epitelu

Zvýšení N/C poměru

Dyskeratóza – předčasná keratinizace v jednotlivých buňkách

Keratinové perly v epiteliálních čepech

Atypické mitózy

Zvýšený počet a velikost jadérek

Ztráta koheze epiteliálních buněk

Hyperchromazie jader, hrubší chromatinová kresba

Tab. 2: Diagnostická kritéria pro epiteliální dysplazii. Poměr N/C (nukleární-cytoplazmatický poměr, poměr velikosti jádra a cytoplazmy) označuje zralost buňky.

OED je rozdělena do tří stupňů závažnosti s ohledem na posuzování počtu třetin postiženého epitelu. Lehkou dysplazii lze definovat cytologickou atypií omezenou na bazální třetinu; středně těžká dysplazie je postižena do střední třetiny a těžká dysplazie zasahuje do horní třetiny epitelu (Slootweg et al., 2017), viz tab. 3. V současné době se stále více prosazuje binární klasifikační systém, který rozlišuje low grade a high grade dysplazii.

WHO klasifikace 2017Binární systém klasifikace
Lehká dysplazie Low-grade dysplazie

Středně těžká dysplazie

High-grade dysplazie
Těžká dysplazie
Tab. 3: Klasifikační systémy pro orální epiteliální dysplazii

Slizniční léze charakteru carcinoma in situ orální sliznice (intraepiteliální karcinom), která je omezena jen na epitel a nepřekračuje bazální membránu, je v současnosti klasifikována jako těžká dysplazie (Slootweg et al., 2017).

7.1 Leukoplakie

Snímky

Pod popisně klinickým pojmem leukoplakie se může skrývat dle pouhého makroskopického obrazu řada různých stavů, jejichž společným znakem je „bílá plocha“ (leukos = bílý). Existuje několik definic tohoto pojmu, které se stále vyvíjejí na podkladě současného stavu poznání. Světová zdravotnická organizace (WHO) původně leukoplakii definovala jako bílou plochu, kterou nelze klinicky ani histopatologicky klasifikovat jako jinou chorobu. Dalším krokem bylo vyčlenění keratóz (frikční keratóza a kuřácká leukokeratóza), které se řadí mezi benigní léze a mají potenciál vymizet, pokud dojde k odstranění lokálního dráždění. Klinické vymezení těchto lézí je však obtížné a je možné pouze na základě histopatologického vyšetření. Jeden z posledních návrhů definice leukoplakie je následující: jedná se převážně o bílou lézi ústní sliznice, kterou není možno klinicky ani histopatologicky charakterizovat jako jakoukoliv jinou lézi a která nese zvýšené riziko výskytu karcinomu v oblasti leukoplakie, i jinde v ústní dutině nebo v oblasti hlavy a krku (Isaäc van der Waal, 2015).

Definitivní diagnózu orální leukoplakie lze stanovit po zhodnocení makroskopického nálezu, možných etiologických faktorů, a především histologického vyšetření. Leukoplakie v obecném významu odpovídá zvýšenému rohovatění sliznic, které jsou za normálních podmínek kryté nerohovějícím dlaždicovým epitelem. Bílé skvrny se mohou vyskytovat kdekoliv na sliznici, predilekční lokalizací je sliznice tváří. Klinicky můžeme rozlišit několik typů leukoplakie: homogenní - léze jsou bílé barvy, s povrchem hladkým nebo zvrásněným a nehomogenní -  mají charakter verukózní, nodulární, ulcerující či erytroplakie/erytroleukoplakie.

Etiologie vzniku leukoplakií je velmi různorodá, mezi etiologické faktory patří nejrůznější dráždivé vlivy vyvolávající chronický zánět a event. podílející se na vzniku karcinomu, do něhož může leukoplakie přejít. Jsou to vlivy mechanické (kariézní zuby, nevhodné protézy, traumatizace tváří přikusováním atp.), chemické, elektrogalvanické a aktinické. Patří sem zejména vliv tabakizmu – působení zplodin kouření. Nejčastěji jsou postiženi muži mezi 40-60 lety. Maligní zvrat u leukoplakií kolísá mezi 3-6 %. Pro vznik maligního bujení je závažná kumulace faktorů – spojení lokálního dráždění s celkovými faktory a dispozicí organizmu. Větší riziko vzniku karcinomu je u nehomogenních leukoplakií (zejména u verukózních event. erozívních, přičemž až 30 % erozivních forem přechází v karcinom).

Histologie: Nacházíme keratózu, hyperkeratózu, často akantózu. U části leukoplakií jsou přítomny i dysplastické změny, viz tab. 2.

Th.: Každou leukoplakii je nutno histopatologicky verifikovat. Způsob terapie se řídí dle klinického a histologického obrazu. U prosté hyperkeratózy (tzv. frikční keratóza, kuřácká leukokeratóza) často stačí odstranění dráždivých vlivů a eliminace kouření (některé spontánně po čase vymizí). Je však nutné v pravidelných (obvykle půlročních) intervalech kontrolovat leukoplakická ložiska a při přetrvávání nálezu eventuálně indikovat chirurgický zákrok. Radikálně chirurgicky je nutné postupovat u nehomogenních forem, u nichž je riziko malignizace vysoké – zvláště při histologickém nálezu epitelových dysplazií v diagnostické excizi tkáně.

Dif. dg.: Odlišit musíme tzv. „vlasatou leukoplakii“ („hairy leukoplakie“), která je projevem infekce EBV, vyskytuje se hlavně u HIV-pozitivních osob a postihuje především okraj jazyka.

7.1.1 Proliferativní verukózní leukoplakie

Snímky

Jde o exofyticky rostoucí leukoplakii s papilomatózním až květákovitým vzhledem. Nejčastěji postihuje tvářovou sliznici, patro a sliznici jazyka. Histologicky je popisována hyperkeratóza s minimálním nebo žádným podílem dysplastických změn. Definitivní diagnóza je stanovena v korelaci s klinickým stavem a histopatologickým vyšetřením. Má výrazný sklon k recidivám (až 70%) a k přechodu ve verukózní karcinom (Slootweg et al., 2017).

7.2 Erytroplakie

Snímky

Erytroplakie se jeví jako ohnivě červené políčko na sliznici dutiny ústní. Většinou je dobře ohraničené, se sametovým vzhledem, bez indurace. Při histologickém vyšetření erytroplakie je často přítomna high grade dysplazie, což znamená vysoké riziko možného vzniku karcinomu.

Th.: Terapie je radikálně chirurgická.

Dif. dg.: Diferenciálně diagnosticky je někdy obtížné odlišit od erytroplakie chronickou erytematózní kandidózu. Při ní je erytematózní oblast postižené sliznice, která je obvykle lokalizována na sliznici patra či hřbetu jazyka, v jedné rovině s okolní sliznicí. V těchto místech se erytroplakie obvykle nevyskytuje. Od atrofického OLP je erytroplakii velmi obtížné odlišit – až 1 % případů orálního lichenu bývá spojeno se simultánní erytroplakií (vždy je nutné bioptické vyšetření!).

7.3 Erytroleukoplakie

Snímky

Bílé leukoplakické léze se současnou přítomností červených plošek se nazývají erytroleukoplakie (případně též erozivní nebo skvrnité leukoplakie). Histologický vyšetřením se často prokáží dysplastické změny. Užívání tabáku (kouření i žvýkání) a alkoholu může zvyšovat riziko vzniku tohoto onemocnění.

Th.: Terapie je radikálně chirurgická.

7.4 Orální submukózní fibróza

Snímky

Je onemocnění, které se vyskytuje v oblastech Jižní Asie, ale i u asijských etnik žijících v Evropě. Je způsobeno žvýkáním tabáku a arekových ořechů (často s listy betelu). Jejich alkaloidy stimulují produkci kolagenních vláken, které více odolávají účinkům kolagenáz. Generalizovaná fibróza měkkých tkání může způsobit trismus, rigiditu rtů a omezenou pohyblivost jazyka. Udává se, že 7-13% orální submukózní fibrózy se zvrhne v karcinom. Léčba spočívá v abstinenci užívání betelu s arekovými ořechy, rehabilitaci otevírání úst a aplikaci kortikoidů do postižené oblasti. Tkáňové změny jsou ireverzibilní.

7.5 Dyskeratosis congenita

Je vzácná dědičná choroba, která je charakterizována triádou symptomů pigmentací na kůži, dystrofií nehtů a leukoplakickými lézemi v dutině ústní. U extenzivních lézí, kde je chirurgická léčba kontraindikovaná, mohou být lokálně použity kortikoidy.

7.6 Chronická hyperplastická kandidóza

Snímky

Je méně častou formou orální kandidózy, vyskytuje se zejména u imunodeficientních pacientů a to zejména ve středním nebo vyšším věku. Většina postižených patří mezi kuřáky. Její chronické léze se postupně mění z průsvitných, hmatatelných bílých oblastí na velké, matné, husté plaky. Homogenní forma je typická přítomností bílého souvislého plaku, zatímco nodulární tvoří mnohonásobné bílé uzly, pod kterými se nachází erytematózní léze, ovšem nelze je setřít ani strhnout. Nejčastěji je postižena bukální sliznice, patro a jazyk. Jedná se o invazivní formu, jejíž hyfy napadají sliznici do hloubky. Vzhledem připomíná leukoplakii, může progredovat a maligně se transformovat (Fidel et al., 2005).

7.7 Orální lichen planus – atrofická a erozivní forma

Snímky

Viz kapitola 6.1.3. Maligní transformace u tohoto onemocnění (zvláště erozivního typu) byla pozorována asi u 3 % pacientů.

7.8 Diskoidní lupus erythematodes (DLE) – atrofická a erozivní forma

Snímky

Viz kapitola 6.1.2. V atrofickém epitelu (zejména dolního rtu) byl popsán vznik karcinomu.

7.9 Epidermolysis bullosa

Viz kapitola 6.1.2. Jde o skupinu vzácných puchýřnatých onemocnění. Je známo, že jedinci s určitými formami epidermolysis bullosa jsou vystaveni zvýšenému riziku rozvoje spinocelulárních karcinomů.

7.10 Syfilitická glositida

Snímky

Viz kapitola 5.4.3.

7.11 Aktinická cheilitida (cheilitis actinica, solaris, abrasiva)

Snímky

Viz kapitola 5.1.4.

7.12 Sideropenická dysfagie (Pattersonův-Kellyův, Plummerův-Vinsonův syndrom)

Snímky

Postihuje především ženy středního věku s nedostatkem železa v séru (viz kapitola 6.2.1). Celá sliznice dutiny ústní je lesklá, červená a atrofická. Častý je výskyt leukoplakií, na podkladě kterých může vzniknout karcinom (hlavně v zadní části dutiny ústní a orofaryngu).