2.1 Poznámky ke cvičení

K základnímu klinickému vyšetření srdce prováděnému při každém celkovém vyšetření pacienta se řadí vyšetření zevních projevů činnosti srdce. Auskultační metoda bývá první formou vyšetření u praktického lékaře při podezření na srdeční patologii.

Základní rozdělení ozev

Srdeční ozvy reflektují turbulence vytvářené při uzavíraní srdečních chlopní. Cípaté chlopně (mitrální, trikuspidální) se uzavírají na konci plnící fáze diastoly komor (kmit R na EKG). Protože se mitrální a trikuspidální chlopeň uzavírají téměř ve stejnou chvíli, jsou při poslechové metodě fonendoskopem slyšitelné jako jedna ozva (první ozva srdeční S1). Poloměsíčité chlopně (aortální, pulmonální) se uzavírají na konci vypuzovací fáze systoly komor (přibližně konec vlny T, Obrázek 2‑1). Stejně jako cípaté chlopně dochází k jejich uzavření téměř ve stejný čas, a proto jsou fyziologicky slyšitelné jako jedna ozva (druhá ozva srdeční S2).

U mladých jedinců a dětí se mohou vyskytovat fyziologicky také 3. a 4. srdeční ozva (S3 a S4, Obrázek 2‑1). Tyto ozvy jsou slyšitelné v čase komorové diastoly. Ozva S3 značí oscilaci komorových stěn při časné diastole jako důsledek rychlého plnění komor, ozva S4 značí kontrakci síní. Obě tyto ozvy jsou vůči S1 a S2 ozvám slabší. Na jejich spolehlivější detekci je vhodné použít zvonkovou část fonendoskopu a zaměřit se na vhodná poslechová místa na hrudníku.

×

Poslechová místa

Při auskultačním vyšetřením jsou standardně definována místa vhodná k poslechu jednotlivých srdečních ozev. I když jsou základní ozvy slyšitelné ze všech poslechových míst, k spolehlivému rozlišení levostranných a pravostranných ozev je potřeba zvolit vhodné poslechové místo (Obrázek 2-2).

×

Ozva S1 je nejlépe detekovatelná přímo nad srdečními komorami:

• Mitrální chlopeň – 4. – 5. mezižebří v medioklavikulární čáře vlevo (oblast hrotu srdečního)
• Trikuspidální chlopeň – 4. – 5. mezižebří parasternálně vpravo

Ozva S2 je nejlépe detekovatelná ve výtokových částech srdce, a proto nejsou poslechová místa přímo nad chlopní ale po směru výtoku krve ze srdce, tj. do „kříže“:

• Aortální chlopeň – 2. mezižebří parasternálně vpravo
• Pulmonální chlopeň – 2. mezižebří parasternálně vlevo

Dalším místem možného poslechu je tzv. Erbův bod (punctum quintum, 3. mezižebří parasternálně vlevo). Jedná se o centrální auskultační bod srdce, ve kterém jsou slyšitelné prakticky všechny poslechové fenomény.

Jednotlivá poslechová místa jsou kromě zpřesnění určení ozev jednotlivých chlopní potřebná k určení chlopenních patologií (Obrázek 2‑3, Tabulka 2‑1).

×

Tabulka 2-1 Základní rozdělení šelestů a jejich vhodné poslechové pozice

Pozice	Šelesty	Patologické nálezy
Aortální oblast	Systolické šelesty	Aortální stenóza
Pulmonální oblast	Systolické šelesty	Pulmonální stenóza
Erbův bod	Diastolické i systolické šelesty	Aortální a pulmonální regurgitace
Trikuspidální oblast	Holosystolické šelesty a diastolické šelesty	Trikuspidální regurgitace, trikuspidální stenóza, síňové a komorové defekty
Mitrální oblast	Holosystolické šelesty a diastolické šelesty	Mitrální regurgitace, mitrální stenóza

---

Kontrolní otázky

II. srdeční ozva je způsobena:

	uzavřením síňokomorových chlopní.
	uzavřením aortální a pulmonální chlopně.
	rychlým vtokem krve do komor.
	systolou síní.

I. srdeční ozva je způsobena:

	uzavřením síňokomorových chlopní.
	uzavřením aortální a pulmonální chlopně.
	rychlým vtokem krve do komor.
	systolou síní.

IV. srdeční ozva je způsobena:

	uzavřením síňokomorových chlopní.
	uzavřením aortální a pulmonální chlopně.
	rychlým vtokem krve do komor.
	systolou síní.