6. Měření krevního tlaku
6.1 Poznámky ke cvičení
Krevní tlak představuje tlak, kterým působí krev na stěnu cévy, kterou protéká. Je vytvářen působením srdce jako krevní pumpy a souvisí se stavbou a funkcí krevních cév. Krevní tlak je různý v různých částech krevního řečiště (Obrázek 6-1).
Běžně se tlakem krve míní arteriální (tepenný) krevní tlak, tedy tlak krve ve velkých tepnách. Jedná se o diagnosticky nejdůležitější tlak při určování hypertenze i aktuálního krevního tlaku pacienta. Tlak se zvláště ve velkých cévách mění také v závislosti na čase – nejvyšších hodnot dosahuje ve vypuzovací fázi srdečního cyklu (systolický tlak), nejnižších ve fázi plnění srdečních komor (diastolický tlak).
Arteriální krevní tlak je esenciálním parametrem při hodnocení kardiovaskulárního systému. Pro jeho základní stanovení lze použít různé typy přístrojů – auskultační, oscilometrický nebo kombinovaný (Obrázek 6-2). Při nutnosti sledovat kolísání tlaku tep po tepu (průběh tlaku v čase) lze použít také fotopletysmografické měření umožňující získat kontinuální křivku změny tlaku (například při diagnostice ortostatické hypotenze).
Komentář: Auskultační metoda zaznamenává přímo systolický tlak v okamžiku záchytu zvukových fenoménů vznikajících na podkladě turbulencí ve stěně cévy (to je později, než je skutečný čas počínající oscilace). Diastolický tlak je zaznamenán při vymizení zvukových fenoménů. Není možné z auskultační metody zjistit střední tlak přímo. Oscilometrické měření naopak přímo registruje pouze střední arteriální tlak, a to v okamžiku maximální amplitudy oscilací. Systolický a diastolický tlak je dopočítán pomocí koeficientů (mohou se lišit u různých přístrojů, novější přístroje mají adaptabilní výpočty koeficientů), které bývají blízké 0,5x max. amplitudy u systolického tlaku a 0,8x max. amplitudy u diastolického tlaku.
Pro všechny typy přístrojů platí stejná hodnotící kritéria a tabulky (Tabulka 6-1). Přestože jsou hodnoty krevního tlaku víceméně ustálené, mohou se napříč státy mírně lišit i s ohledem na možnosti měření nebo také doporučeních závislých na etnických specifikách ohledně hodnot krevního tlaku.
Tabulka 6-1 Definice a klasifikace krevního tlaku pro měření v ordinaci (zdroj: Doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze ČSH 2017)
| Kategorie | Systolický arteriální tlak [mmHg] | Diastolický arteriální tlak [mmHg] |
| Optimální | <120 | ˂80 |
| Normální | 120-129 | 80-84 |
| Vysoký normální | 130-139 | 85-89 |
| Hypertenze 1. stupně | 140-159 | 90-99 |
| Hypertenze 2. stupně | 160-179 | 100-109 |
| Hypertenze 3. stupně | ≥180 | ≥110 |
| Izolovaná systolická hypertenze | ≥140 | ˂90 |
V České republice jsou doporučené hodnoty krevního tlaku vytvářeny Českou společností pro hypertenzi (ČSH), která svá doporučení zakládá na doporučeních vydávaných Evropskou kardiologickou společností (ESC). Tato doporučení se neustále vyvíjejí a jsou pravidelně aktualizována, konzultována a upravována pro jednotlivé země, které je využívají.
Tabulka 6-2 Hodnoty krevního tlaku užívané k definici hypertenze při různých typech měření (zdroj: doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze ČSH 2017)
| Systolický tlak [mmHg] | Diastolický tlak [mmHg] | |
| Měření TK v ordinaci | ≥140 | ≥90 |
| Ambulantní 24hodinové monitorování TK | ≥130 | ≥80 |
| · Průměr v denní době | ≥135 | ≥85 |
| · Průměr v noční době | ≥120 | ≥70 |
| Měření TK doma | ≥135 | ≥85 |
| Automatický měřič TK ve zdravotnickém zařízení bez přítomnosti personálu | ≥135 | ≥85 |
Jedním ze zásadních faktorů ovlivňujících naměřenou hodnotu TK, který je často podceňován, je poloha měřené osoby. Tabulkové hodnoty používané jako reference jsou měřeny vždy v sedě, s rovnými zády opřenými plně o židli, nohy jsou volně a nejsou položeny přes sebe, měřená ruka leží volně podél těla nebo je opřená o stůl a pacient v průběhu měření nemluví. Tato doporučení jsou důležitou součástí správného měření, protože jsou schopna zásadně pozměnit hodnotu aktuálního tlaku (5-40 mmHg, Tabulka 6-3). Nestandardně měřený tlak není porovnatelný s předchozími měřeními ani s tabulkami a jeho výpovědní hodnota je značně snížená.
Tabulka 6-3 Možné typy a míra zkreslení aktuální hodnoty TK (zdroj: American Diagnostic Corporation)
Dalším faktorem, který ovlivňuje měření, je denní doba. Cirkadiální rytmy přirozeně mění srdeční aktivitu a s ní také krevní tlak. Fyziologicky, v závislosti na hormonální aktivitě melatoninu a kortizolu, dochází k tzv. rannímu vzestupu krevního tlaku okolo 5. – 6. hodiny ranní a nadále stoupá k dennímu maximu. Ta koreluje s nejvyšší hladinou kortizolu kolem 12. – 15. hodiny odpolední. V podvečer a v noci dochází k přirozenému vzestupu hladiny melatoninu, který je jedním z faktorů, který má vliv na pokles srdeční frekvence i krevního tlaku. Při diagnostice hypertenze je proto vhodné monitorovat krevní tlak 24hodin pomocí holterovského měření.
Kontrolní otázky
Oscilometrickou metodou měření krevního tlaku:
| naměříme střední tlak krve a hodnoty systolického (STK) a diastolického tlaku krve (DTK) jsou dopočítány. | |
| naměříme hodnotu STK a hodnoty středního tlaku krve a DTK jsou dopočítány. | |
| naměříme hodnoty STK a DTK a hodnota středního tlaku krve je dopočítána. | |
| naměříme hodnotu středního tlaku krve a DTK a hodnota STK je dopočítána. |
Auskultační metodou měření krevního tlaku:
| naměříme hodnotu středního tlaku krve a hodnota diastolického tlaku krve (DTK) se obvykle dopočítá. Hodnota systolického tlaku krve (STK) se naměří nebo je vypočítána v závislosti na přístroji. | |
| naměříme hodnotu STK, hodnoty středního tlaku krve a DTK jsou dopočítány. | |
| naměříme hodnoty STK a DTK. | |
| naměříme hodnoty středního tlaku krve a DTK, hodnoty STK jsou dopočítány. |
Auskultační metoda vyšetření krevního tlaku:
| je založena na snímání tlakových oscilací ve vyšetřovací manžetě. | |
| je založena na poslechu Korotkovových fenoménů při upouštění tlaku v manžetě. | |
| je založena na vyhodnocení pulzové amplitudy promítající se do tlakové manžety. | |
| umožňuje nejlepší vyšetření středního arteriálního tlaku. |